5 терапевтических подходов для помощи клиенту с ПРЛ
Пограничное расстройство личности подразумевает импульсивное поведение и нестабильность – в представлениях о самом себе, в отношениях и в эмоциях
"Какое одиночество можно назвать более одиноким, чем недоверие?"
– из книги Джорджа Элиота "Мидлмарч"
Она хмурилась.
"Я – никто и ничто!".
Эта фраза меня удивила. На прошлой нашей встрече неделю назад Дарья казалась весёлой и энергичной, активной и довольной жизнью.
Но теперь она говорила с горечью, и в её голосе сквозило острое презрение к самой себе.
"Серьёзно… я – никто и ничто!" - повторила она. Я спросил, откуда взялось это чувство, и она рассказала о ссоре, которая случилась у них с парнем этим утром. И она заверяла меня в том, что здесь нет ничего необычного. Такое чувство появлялось у неё довольно часто, и оно скоро пройдёт.
А потом она сказала мне кое-что ещё…
"Я - пограничная!"
В последние годы всё больше клиентов сообщают мне о диагнозе "пограничное расстройство личности" (ПРЛ). И одной из них стала Дарья.
Некоторые люди испытывают облегчение и даже настоящий восторг после постановки такого диагноза – наконец-то они получили внятное объяснение. Теперь понятно, почему их жизнь складывается именно так! Люди могут рассматривать его как дестигматизацию или даже специфический статус. Отдельные индивидуумы используют этот диагноз как повод для ухода от ответственности. В конце концов, если моё поведение объясняется определённым диагнозом, мне не нужно испытывать чувство вины, и никто не вправе в чём-то меня обвинять, ведь я "болен"!
Но здесь есть определённые риски: после навешивания ярлыка у нас может появиться ощущение беспомощности – нам кажется, что мы не в силах ничего изменить, потому что у нас присутствуют "нарушения химического баланса в головном мозге".
ПРЛ диагностируется всё чаще и чаще. Показатели его распространённости постоянно растут. И причина этого роста остается неясной – может быть, оно на самом деле проявляется у многих людей, или, может быть, рост показателей обусловлен расширением сети диагностики.
Но некоторые люди действительно демонстрируют характерные черты пограничного расстройства личности. Многие клиенты соответствуют некоторым диагностическим критериям. И всё же понимание этого состояния и знания обо этих категориях будут полезны для любого практикующего специалиста.
Полезный термин
Пограничное расстройство личности – это психиатрический диагноз, для которого характерно импульсивное поведение и нестабильность в представлениях о себе, межличностных отношениях и проявлениях эмоций. ПРЛ проявляется во множестве разных симптомов, которые оказывают существенное влияние на жизнь человека.
Очень важно осознавать то, что в основе ПРЛ лежит совокупность генетических и неврологических факторов, а также влияния среды, и эти воздействия переплетаются между собой на многих уровнях. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) представлены следующие критерии диагностики ПРЛ:
а) Отчаянное и неистовое приложение усилий для избегания реального или воображаемого оставления.
б) Нестабильные межличностные отношения с сильным накалом эмоций.
в) Нарушенное восприятие собственной идентичности, существенная нестабильность представлений о самом себе.
г) Импульсивные модели поведения, которые потенциально могут причинить вред самому человеку.
д) Периодическое проявление суицидальных наклонностей, попыток самоубийства или угроз покончить с жизнью.
е) Эмоциональная нестабильность, обусловленная заметной реактивностью настроения.
ж) Хроническое ощущение пустоты.
з) Неуместные и очень мощные проявления гнева, трудности в управлении гневом и обретении контроля над ним.
и) Преходящие и скоротечные проявления параноидального мышления или серьезных симптомов диссоциации – как правило, обусловленные стрессом.
У некоторых клиентов я также отмечал следующие проявления:
Патологическая ревность и ощущение эмоциональной небезопасности
Склонность к самоповреждению
Недоверие, чередующееся с доверчивостью
Попытки манипулировать окружающими на эмоциональном уровне – для повышения общего уровня контроля
Периодическая утрата контроля над собственным поведением
Циклично проявляющаяся склонность сначала возвеличивать людей или идеи, а потом обесценивать и принижать их
Периодическое снижение уровня эмпатии
Эмоциональная лабильность (непостоянство эмоций) – внезапные и неожиданные колебания настроения, которое, как правило, легко поддается влиянию стресса; эмоциональное состояние человека колеблется между депрессией, тревожностью, гневом, энтузиазмом и полным равнодушием
Склонность "сжигать мосты", полностью разрывая отношения из-за очередного приступа ярости и/или общей эмоциональной нестабильности
Мышление по принципу "всё или ничего"
Периодические изменения самоощущения и представлений о себе, которые являются кардинальными – обесценивание с ощущением собственной никчемности сменяется ощущением собственной грандиозности
Некорректная интерпретация намерений окружающих или их мимики и жестов – человек чувствует себя оскорбленным, даже если собеседник не намеревался его обидеть, или для таких выводов нет никаких очевидных оснований
Но откуда вообще берётся пограничное расстройство личности?
50/50
Поведение Дарьи как будто соответствовало многим критериям диагностики ПРЛ из этого перечня. Как это бывает с многими другими "расстройствами личности", степень проявления ПРЛ и его особенности всегда зависят от совокупности генетических факторов и воздействия окружающей среды.
Например, человек с антисоциальным расстройством личности (таким, как психопатия), выросший в любящей семье со стабильной благоприятной атмосферой, будет вести себя совсем не так, как психопат, переживший насилие и неподобающее обращение.
Американский нейрохирург Джеймс Фэллон рассматривает взаимодействие воспитания и природы в модулировании расстройств личности в своей книге "Психопат изнутри: путешествие невролога в тёмную область мозга".
Есть определённые трудности в работе с клиентами с диагнозом "ПРЛ", но, сохраняя ясность и концентрацию, мы определённо можем помочь таким людям.
По сути ПРЛ представляет собой нарушение регуляции эмоций, и их неадекватное проявление блокирует адекватное удовлетворение эмоциональных потребностей – у самого человека и, иногда, у его близких. Конечно же, всё это портит им жизнь.
То есть в таких случаях пригодятся все способы регуляции эмоций и обретения эмоциональной стабильности.
Давайте рассмотрим эти приёмы поподробнее.
Совет № 1: Формируйте чёткие и ясные цели
Так же, как и в работе со всеми остальными клиентами, наши цели должны быть ясными и понятными.
Дарья изначально пришла ко мне за помощью в обретении контроля над собственным гневом и патологической ревностью к партнёру. Она хотела воспринимать всё "прохладнее" и не принимать какие-то вещи так близко к сердцу – именно так она сама сформулировала основную цель нашей работы.
Мы не говорили о "лечении" ПРЛ или о полном изменении её сущности – мы скорее обсуждали "проработку всего этого". И здесь есть зерно истины: все мы обладаем определёнными характеристиками, и мы можем адаптироваться и меняться (и даже в значительной степени), оставляя их при себе – хотя эти особенности могут выражаться слабее и лучше поддаваться нашему контролю.
И у клиента с пограничным расстройством личности сохранятся его специфические особенности – так же, как и у любого другого клиента.
В процессе проработки проблемных эмоций (какими бы они ни были), нам нужно успокоить сознание клиента – только в этом случае оно сможет отражать реальность аккуратно и точно, подобно спокойной неподвижной глади озера.
Совет № 2: Помогите клиенту обрести осознанное спокойствие
Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ), разработанная Маршей М. Линехан, оказалась очень эффективной в проработке ПРЛ. В этом подходе когнитивно-поведенческие техники сочетаются с развитием осознанности, и особый акцент делается на принятии и утверждении права на существование. ДПТ учит людей регулировать эмоции, помогает справляться с саморазрушительными моделями поведения и развивает навыки и умения, необходимые для эффективного межличностного взаимодействия.
Я бы сказал, что этот подход хорош постольку, поскольку он учит клиента сначала успокаивать свои чувства, и уже потом воздействовать на свои мысли.
Используя техники развития осознанности, мы можем научить клиента с ПРЛ принимать свои чувства и наблюдать за своими эмоциями. В итоге он начнёт осознанно отвечать на жизненные обстоятельства, а не слепо выдавать автоматические реакции.
Я научил Дарью самогипнозу и поощрил её ежедневно практиковаться в нём. И её общий уровень стресса начал неуклонно снижаться.
Мы исследовали самые "трудные" из её эмоций и выявили триггеры, запускающие эти чувства. В ходе применения осознанного гипноза я помог ей визуализировать то, как она "отходит" от привычных реакций и наблюдает за ними со стороны, как будто они превратились в лилии, проплывающие по поверхности воды. Она научилась просто регистрировать их и позволять им спокойно уйти.
Нам нужно научить клиента с ПРЛ общим стратегиям управления стрессом – это позволит ему с большей лёгкостью удовлетворять свои врождённые эмоциональные потребности.
Когда Дарья обрела больше спокойствия, у неё появилось больше пространства для управления проблемными мыслями – которые стали менее экстремистскими в этой более спокойной эмоциональной атмосфере.
Повторяющиеся сильные эмоции могут постепенно сформировать негативные ключевые убеждения – которые нам тоже нужно проработать.
Совет № 3: Помогите клиенту исследовать свои эмоциональные предположения
В сознании людей с пограничным расстройством личности неизбежно присутствуют когнитивные искажения, и нам нужно помочь клиенту увидеть их истинную суть – это станет первым шагом на пути к их преодолению.
Но мы должны помнить о том, что мысли не всегда порождают чувства. Иногда всё наоборот - особенно когда речь идет об очень мощных и интенсивных эмоциях. Если клиент находится в эпицентре эмоционального шторма, очень сложно – если не сказать невозможно – заставить его думать по-другому.
Нам нужно сначала успокоить клиента – только после этого мы можем приступить к выявлению его когнитивных искажений. Но как мы можем сделать это?
В этом подходе два уровня: нам нужно научить клиента…
осознанно принимать мощные, экстремальные эмоции – таким образом обретая над ними контроль и в какой-то степени успокаивая их,
исследовать собственные предположения и стили мышления, проверяя их обоснованность.
Тяга к поспешным выводам
Преждевременные заключения и поспешные выводы становятся своеобразной манией для некоторых клиентов с ПРЛ.
В основе многих предположений Дарьи лежала сверхактивная реакция на угрозу (особенно в ситуациях общения).
Она "выходила из себя", когда окружающие общались с ней нейтрально или даже пытались проявить доброту. Она рассматривала такие комментарии и поступки как проявления сарказма или попытку её унизить. Что касается её парня, во многих его словах и действиях она видела признаки того, что он любит другую или теряет к ней интерес.
Точно так же, как это бывает при наличии других эмоциональных расстройств, она приходила к выводам со скоростью гепарда, несущегося вниз с холма. И мы можем научить таких клиентов делать паузу и спокойно воспринимать неизвестность – или незнание истинного значения того или иного действия.
Такой важный вакуум значения
Я помог Дарье постепенно развить способность удерживать "вакуум значения" без желания немедленно его заполнить (как она делала это в прошлом, сразу же приписывая негативное значение неоднозначным или нейтральным словам и действиям других людей).
Она научилась расслабляться с незнанием (в тех случаях, когда смысл и значение не проявляется сразу же). Она научилась просто ждать и смотреть на реальность, вместо того, чтобы создавать её в своём воображении (представляя деструктивные образы), а потом полагать, что плоды её воображения являются истиной.
Дарье очень понравилась идея о "вакууме значения", и она визуализировала способность удерживать его в своём сознании в тех ситуациях, в которых в прошлом внутри неё бушевала "эта дикая буря эмоций" (как она сама выразилась).
Именно из-за неспособности удерживать "вакуум значения" у некоторых людей с ПРЛ появляются проблемы в отношениях. Проработка всех этих мыслей и чувств и развитие способности смиряться с незнанием определенно поможет наладить взаимодействие с окружающими и изменить отношения к лучшему. И мы также можем напрямую проработать манеру общения самого клиента.
Совет № 4: Помогите клиенту привнести больше спокойствия и оптимизма в свои отношения
У человека с ПРЛ возвышение другого человека вплоть до его идеализации с головокружительной быстротой сменяется его обесцениваем вплоть до глубочайшего презрения. В жизни Дарьи эта модель проявлялась регулярно, и она, конечно же, отравляла её отношения.
Понимание собственных эмоций и психических моделей поможет клиенту с ПРЛ лучше понимать окружающих.
Я рассказывал Дарье о потребностях, присутствующих у каждого представителя рода человеческого, и о страданиях, которые мы испытываем, когда эти потребности не удовлетворяются. Разговор органично перетёк на потребности Дарьи и её партнёра – что конкретно им нужно от этих отношений, и как они могут в адекватной степени закрыть эти нужды. К примеру, ей нужно было подтверждение и подбадривание, но она искала его так часто и активно, что это влияло на приватность её партнёра и его ощущение автономности.
Мы спокойно обсудили, что бы она делала, если бы эти отношения закончились, и как она могла бы успешно справиться с разрывом. Я хотел сформировать внутри неё уверенность в том, что это "оставление" не будет концом света. На самом деле она сможет не просто выжить, но и наслаждаться жизнью и процветать. Она вполне может стать счастливой и обрести смысл жизни за рамками этих отношений. Мы с ней даже расписали поэтапно всё, что будет происходить после разрыва, и как именно она с этим справится.
Я провёл ментальную репетицию спокойствия и расслабленности в отношениях, и мы разработали стратегии уверенной и убедительной коммуникации, которые она могла бы использовать в тех ситуациях, в которых она раньше "выходила из себя".
Постепенно Дарья обрела ощущение безопасности и надёжности в отношениях. Она меньше боялась отторжения, и она научилась противостоять старым триггерам, провоцирующим взрывы эмоций.
И всё это помогло ей последовать моей последней рекомендации...
Совет № 5: Помогите клиенту обрести стабильно-позитивное самоощущение
Иногда Дарья хорошо относилась к себе и чувствовала себя комфортно в рамках собственной личности. Какое-то время она считала себя привлекательной и способной, она чувствовала себя уверенно, но этот образ был временным и преходящим – даже можно сказать, экстремально нестабильным. Она часто говорила о ненависти к себе. В такие периоды она называла себя уродливой и никчёмной, или вообще считала себя "пустышкой", не имеющей никакой идентичности.
Не поймите меня превратно: все мы можем менять отношение к себе, в какие-то моменты мы комфортнее чувствуем себя в рамках собственной личности, а потом нас что-то не устраивает. Эта вариативность не является исключительной прерогативой людей с ПРЛ!
Но при наличии пограничного расстройства личности нестабильность самоощущения может быть экстремальной, и столь резкие перепады причиняют невероятные душевные страдания – не говоря уже о том, как сильно они озадачивают окружающих.
Когда Дарья стала более спокойной в общем и целом и научилась лучше регулировать собственные эмоции, она продвинулась далеко вперёд по пути к стабилизации своего самоощущения. И такие резкие и значительные сдвиги в восприятии собственной идентичности наблюдались всё реже и реже.
Я попросил Дарью составить список своих ключевых ценностей (в него попали такие качества, как честность, доброта, решительность и целеустремлённость) и список своих сильных сторон (в нём были такие пункты, как ум и сообразительность, широкий кругозор и креативность, энергия и энтузиазм, доброта и чувство юмора). Под гипнозом я помог ей наладить связь с каждым из этих качеств, возрождая моменты, в которых они проявлялись в полной мере.
И предложил ей перечитывать эти списки каждый раз, когда она "теряет" свою идентичность или чувствует приближающийся "перепад" в самоощущении. И, пока она вспоминает эти ценности и сильные стороны, она должна была практиковать знаменитую технику дыхания 7/11, которая довольно быстро помогает успокоиться.
Регулярное напоминание о сильных сторонах и ключевых ценностях и возрождение в памяти собственных успехов помогает человеку с ПРЛ восстановить позитивное самоощущение в те моменты, когда оно начинает колебаться.
Конечно же, эмоции могут устраивать мощные и драматичные "прыжки и перевороты", и эти перепады могут происходить молниеносно. Но, даже если Дарье не удавалось поймать момент переключения чувств, эти стратегии значительно ускоряли восстановление внутреннего баланса.
Ближе к концу сеанса, когда Дарья стала совсем спокойной и расслабленной, я сказал:
"И, что касается того мерзкого голоска в вашей голове, который утверждает, что вы – никто и ничто…".
"Да-да. И что же с ним делать?".
"Игнорируйте!".
Она улыбнулась.
Мастерское владение языком
Ещё в детстве нам говорили, что важно не то, что ты говоришь, а то, как ты говоришь это.
И Эзопова басня о Ветре и Солнце отлично иллюстрирует этот принцип.
Северный Ветер хвастался своей невероятной силой, а Солнце спорило с ним, утверждая, что великая сила заключается в нежности. "Давай устроим соревнование!" - предложило Солнце.
Далеко внизу по извилистой дороге шёл путник в тёплом зимнем плаще.
"Давай проверим нашу силу!" - сказало Солнце. - "Давай посмотрим, кому из нас удастся снять плащ с этого человека".
"Я запросто сниму с него плащ!" - хвастливо заявил Ветер.
И он дунул так сильно, что с деревьев попадали птицы. Из-за пыли и кружащих листьев ничего не было видно. Но, чем сильнее дул Ветер, тем плотнее дрожащий путник кутался в свой плащ.
А потом Солнце выглянуло из-за туч и согрело воздух и промерзшую почву. Путник расстегнул плащ. Солнце светило всё ярче и ярче. Вскоре путнику стало так жарко, что он снял плащ и присел отдохнуть в тени.
"Как это тебе удалось?" - спросил Ветер. "Это было просто!" - ответило Солнце. – "Я просто светило и грело. И я добилось своего нежностью".
Если вы хотите овладеть искусством мастерского использования речи, обратите внимание на наш курс Разговорный рефрейминг.
