Критически важная роль контекста и ожидания в механизме работы зависимости – и как это знание облегчает работу с зависимыми клиентами
Психологическая зависимость ощущается как физическая, и это размывает границы между ними
"Над тёмно-винным морем нёсся их зов. Ужасный и в то же время неотразимый, чудовищный и такой привлекательный бешено крутящийся вихрь неуёмных желаний "Я должен их получить!"
—Одиссея, Гомер
Именно так в своей эпической поэме Гомер описывает чарующую и обольстительную песню Сирен, которой они приманивали проплывающие мимо корабли, обрекая их на неминуемую гибель.
Заворожённые песнью моряки направляли судно к скалам острова Сирен, разбивались о них и тонули.
Одиссей знал об этой опасности, но он жаждал услышать эту песню своими ушами. Он приказал привязать себя к мачте, а остальные моряки заткнули уши пчелиным воском. Им удалось пройти мимо острова и остаться в живых.
Но эта песня все ещё с нами. Иногда мы слышим её в разных формах. К примеру:
На данный момент в мире насчитывается миллиард курильщиков.
240 миллионов людей злоупотребляют алкоголем – и часть из них имеет алкогольную зависимость.
Около 15 миллионов людей регулярно употребляют наркотики, вызывающие привыкание – такие, как героин.
И это лишь несколько видов известных нам зависимостей. Эти люди официально признаны как "зависимые". Зависимость от рецептурных обезболивающих разрослась до масштабов эпидемии, которая забрала несчётное множество жизней.
Кроме того, есть множество размытых понятий, касающихся пристрастия к порнографии и азартным играм. И есть расстройства пищевого поведения. Это тоже зависимости? Ну, в них есть элементы, похожие на зависимость, и они определённо могут ощущаться как таковые.
Сирена по имени Табак собирается убить миллиард человек к концу 21-го века. Она заберёт миллиард живых душ, зачарованных сладкой песней, перед которой невозможно устоять, и обречённых на неминуемую гибель. Но является ли этот приговор окончательным? Или мы можем что-то с этим сделать?
Для начала давайте выясним, какую роль здесь играют ожидания. Как именно они придают "зависимости" движущую силу?
Важная роль ожидания в формировании зависимости
Давайте проведём мысленный эксперимент: вы на огромной скорости несётесь к этим зазубренным скалам, выкуривая по 30 сигарет в день. Кто-то "в белом пальто" говорит вам, что это физическое заболевание, и вы ничего не можете с ним поделать. Нет, это не рак, и не эмфизема (пока что нет!). Ваша зависимость сама по себе является болезнью, физическим недугом.
Как вы думаете, в таких условиях у вас может зародиться надежда когда-нибудь уйти от этой зависимости? Или такие высказывания породят ощущение собственного бессилия и обречённости в этой цепкой хватке химического дисбаланса в вашем головном мозге? На самом деле метафора "заболевания" (которую используют миллионы людей) чаще применяется по отношению к алкогольной и героиновой зависимости.
Если человек чувствует, что он был рождён "зависимым" - то есть эта склонность является его природной характеристикой, - скорее всего, он и умрёт "зависимым". Убеждения формируют наши ожидания, а ожидания часто оказывают прямое и непосредственное влияние на наши переживания и жизненный опыт. Если человек с болезнью Паркинсона примет плацебо с искренней верой в то, что это лекарство облегчит его симптомы, интенсивность тремора и дрожи действительно снизится, и так происходит во многих случаях.
Ожидания по своей природе являются психологическими, и они обладают невероятной силой. И этот элемент присутствует во всех зависимостях – можно сказать, что они работают через ожидания. Но может ли ожидание давать очень мощный эффект, и при этом не иметь связи с физическими факторами? Может быть, оно больше связано с психологической ассоциацией, а не с генетической предрасположенностью человека?
Случайный эксперимент, который наглядно демонстрирует механизмы работы психологической зависимости
Некоторые курильщики убеждены в том, что курение вызывает физическую зависимость.
Если зависимому человеку (курильщику или алкоголику, или героиновому наркоману, или человеку, имеющему какое-то другое пристрастие) постоянно твердят о том, что он болен, и он обречён жить с этим заболеванием до конца своих дней, такие высказывания навязывают ему определённые ожидания.
Он начинает верить в то, что его зависимость неизлечима - отчасти потому, что ему так сказали, отчасти потому, что ему гораздо проще принять эту точку зрения (легче смириться, чем бороться), и отчасти (и по большей части) потому, что тяга, связанная с зависимостью, действительно кажется непреодолимой.
Ну да… но это лишь часть общей картины. Здесь есть и другие факторы. Если присмотреться к зависимости повнимательнее, можно заметить, что контекст играет здесь не менее важную роль. Даже заядлому курильщику, выкуривающему по 3 пачки в день, вряд ли захочется закурить, пока он смотрит фильм в кинотеатре – потому что в его сознании нет ассоциации между сигаретой и кинотеатром.
Один азартный игрок, буквально погрязший в своей зависимости, рассказывал мне о том, что желание играть вообще не появлялось, когда он возил в отпуск своего приятеля – школьного тренера. За две недели – ни разу! Почему? Отчасти потому, что тогда он чувствовал себя нужным – то есть его эмоциональные потребности удовлетворялись должным образом. И, что еще важнее, тогда он находился в другом контексте, который был таким незнакомым и непривычным, что модели азартных игр было просто не за что зацепиться – даже если в городах, которые они проезжали, было казино.
Но это отдельные, частные примеры. Для того чтобы поставить под сомнение идею о том, что зависимость представляет собой болезнь (во всех случаях, независимо от контекста), нам нужны более веские основания – к примеру, результаты масштабных исследований. И в 1971 году они у нас появились.
Как именно контекст подталкивает людей к реализации аддиктивных моделей
Во время Вьетнамской войны у 19 % американских военнослужащих развилась героиновая зависимость. После окончания войны Америка столкнулась с необходимостью принять в общество тысячи бывших солдат с зависимостью. Правительство Никсона не знало, чего ожидать. Теперь по улицам американских городов будут ходить сотни тысяч героиновых наркоманов? И чем всё это закончится?
Правительство не было готово принимать такие риски и сформировало рабочую группу с многомиллионным финансированием, которая должна была следить, что же происходит в жизни возвращающихся военнослужащих. Эти люди имели серьёзную зависимость, и одно возвращение к мирной жизни как таковое вряд ли сделает их "нормальными" - то есть "не имеющими зависимости".
Но то, что произошло потом, никак не стыковалось с популярными и даже с научными мнениями.
Большая часть солдат, имеющих серьезную зависимость, просто прекратили употреблять героин после возвращения домой. И их доля поражает – таких было целых 95 %! Никакого синдрома отмены. Никаких рецидивов. И большинство из оставшихся 5 % военнослужащих, зависимых от героина, происходили из более бедных слоев общества, им не хватало семейной поддержки, и у них не было работы, на которую они могли бы вернуться.
Такие результаты значительно осложняют обесценивание жизненного контекста как неотъемлемого элемента зависимости. Они явно указывают на то, что контекст может придать зависимости движущую силу и стать основным фактором её сохранения и развития. Складывается такое впечатление, что даже в случае с героином (который считается одним из самых аддиктивных наркотиков – то есть вызывает самое сильное привыкание) психологическая зависимость (дающая физический эффект) является куда более мощной. Она влияет на человека куда сильнее, чем считают приверженцы старых редукционистских идей о том, что зависимость представляет собой физическое заболевание.
Мой ответ на вопрос о сути зависимости – физической или психологической
В своём ответе я рассуждаю о психологической и физической зависимости, а также об ошибочных убеждениях, из-за которых люди начинают верить в то, что у них нет никакого выхода.
Вопрос от Андрея:
Здравствуйте, Николай!
В никотиновой зависимости есть два элемента: психологический, который мы детально прорабатываем в рамках этого курса, и физическая зависимость от никотина.
Когда ваши клиенты на психологическом уровне становятся некурящими людьми, как им удается справляться с физической зависимостью от никотина?
Пожалуйста, расскажите об этом и объясните, как нам лучше прорабатывать этот элемент в рамках общения терапевта и клиента. Какие советы вы можете дать, основываясь на своем опыте?
Моим первым "подопытным кроликом" будет брат, и мне хотелось бы подсказать ему самый простой способ преодоления этой зависимости как на физическом, так и на психологическом уровне.
Спасибо.
С уважением, Андрей.
Мой ответ:
Здравствуйте, Андрей! Спасибо вам за вопрос.
И я собираюсь дать на него подробный ответ – так сказать, углубиться в эту тему. Поначалу вам может показаться, что я отклонился от основного вопроса, но через некоторое время я к нему вернусь.
Данные Всемирной организации здравоохранения говорят о том, что в 21-ом веке курение убьёт миллиард человек – и это число в 10 раз превосходит количество людей, умерших из-за никотиновой зависимости в 20-том веке.
В новостях мы видим множество сюжетов о террористах-смертниках, которые надевают пояс со взрывчаткой и разрушают как собственные жизни, так и жизни окружающих. Всё это ужасно, но, если задуматься, тот миллиард курильщиков собирается сделать то же самое. И, если сказать об этом в новостях, это вызовет огромный резонанс.
Курильщики не просто выкидывают на помойку собственную жизнь – они также могут причинить вред окружающим. То есть аналогия со смертниками не является притянутой за уши.
Деструктивная роль догматичного убеждения
Для того чтобы человек пожелал принести себя в жертву или причинить себе вред, он должен проглотить и закрепить определённые убеждения. У террористов-смертников были такие убеждения – они даже слишком сильно верили во что-то, и считали эти причины достаточно вескими для того чтобы умереть. То есть в их сознании закрепился определённый набор догм, подталкивающих их к деструктивным действиям.
Во время Второй мировой войны пилоты-камикадзе искренне верили в то, что своей смертью они искупят долг перед императором и собственными семьями. Другие деятели верили в то, что после "геройской" смерти им гарантированы девственницы в раю. Или что угодно ещё.
Дело в том, что для появления желания и готовности выбросить свою жизнь на помойку вам нужно проглотить и переварить определённые убеждения – какую-то догму, которая определённым образом структурирует эти идеи в вашем сознании и превратит их в вескую причину для самопожертвования. Зачастую такие убеждения закрепляются в подсознании человека и определяют его поведение. Но, независимо от того, на каком уровне они существуют, искусная рационализация как будто делает их приемлемыми и в каком-то смысле нормальными.
Проработка ошибочных убеждений
Итак, все эти люди – миллиард человек! – готовы сложить головы и пожертвовать своей жизнью ради выгоды табачной индустрии. Какие убеждения они проглотили?
Нам нужно проработать эти убеждения. Некоторые курильщики усвоили больше разнообразных идей по сравнению с остальными. В основном это стандартные убеждения, связанные с курением: к примеру, идея о том, что курить – это "круто"; идея о том, что с сигаретой вы выглядите "интереснее"; идея о том, что курение – это атрибут "богемы", и так далее в том же духе. В общем и целом такие убеждения характерны для незрелых подростков, но они могут отпечататься в сознании и постоянно "болтаться" где-то на заднем плане в последующие годы жизни, сопровождая человека во взрослом возрасте.
Иногда эти люди неохотно признают их наличие. Им всё ещё кажется, что курение добавляет им индивидуальности и делает их более "интересными" - как будто сигарета олицетворяет некую контркультуру. Хотя на самом деле таким образом они вносят свой вклад в массовую культуру большого бизнеса.
Ещё одно распространённое убеждение по сути представляет собой отрицание: курильщик думает, что курение никак не влияет на его здоровье. У меня были клиенты с серой обвисшей кожей, которые кашляли так, как будто они пытаются выплюнуть легкие, и выглядели в два раза старше своего возраста – и всё же они свято верили в то, что курение не сыграло никакой роли во всём этом, и сигареты никак не влияют на их здоровье.
В сознании курильщиков закрепляются и другие интересные идеи. Например, человек думает: "Завтра я вполне могу попасть под автобус, так почему бы не закурить очередную сигарету? Какая разница, от чего умирать? Всё равно мы все когда-нибудь покинем этот мир". Но под колёсами автобуса или автомобиля гибнет только 1 из 20 000 человек, тогда как среди курильщиков, выкуривающих 20 сигарет в день, курение убивает каждого второго. Так что это убеждение является в корне ошибочным. В высшей степени неубедительная рационализация.
Некоторые курильщики рассматривают курение как способ чем-то занять свои руки. Как будто в ходе эволюции нам нужно было чем-то себя занимать, но инструментов оказалось недостаточно, и нам пришлось изобрести сигареты.
И для должного функционирования тех самых рук необходим активный кровоток – на который курение негативно влияет, ослабляя и замедляя приток крови к конечностям.
Также многие курильщики верят в то, что курение помогает им расслабиться. Но по своей сути никотин является стимулятором, и поэтому это убеждение тоже не выдерживает никакой критики. И доказательства, имеющиеся на сегодняшний день, как будто указывают на то, что курение непосредственно связано с ухудшением психического здоровья. То есть сигареты не так полезны в плане сохранения эмоционального благополучия, как считают некоторые курильщики – точнее, не соответствует тем идеям, которым им внушили.
И есть ещё одно убеждение, которое имеет отношение к вашему вопросу, Андрей. И это – вера в то, что курение вызывает сильную физическую зависимость. Но опыт самих курильщиков опровергает эту идею. Во время сна их не будит потребность курить – они спокойно спят много часов подряд.
Поиск исключений
Всегда важно спрашивать об исключениях. Когда тяга к курению не проявляется? Один заядлый курильщик, который выкуривал по 3 пачки в день, регулярно навещал в больнице умирающего брата. Он часами сидел у его постели, и в это время даже не вспоминал о сигаретах. В больнице в принципе не разрешалось курить, к тому же курение у ложа умирающего казалось ему неуместным. Куда же делась физическая зависимость?
Или во время длительного (например, 12-часового) перелёта курильщик даже не вспоминает о сигаретах, потому что у него нет психологической ассоциации между курением и нахождением на борту самолета. Потребность покурить возникает лишь тогда, когда он добирается до курилки в аэропорту или до конечного пункта назначения.
Курильщик не испытывает желания закурить в кино, во время просмотра фильма, потому что в его сознании нет ассоциации между курением и кинотеатром. Он потянется за сигаретой только после окончания фильма, когда выйдет из кинотеатра.
Все эти примеры противоречат идее о том, что курение представляет собой физическую зависимость. И они явно демонстрируют то, что так называемые физические зависимости зачастую представляют собой всего лишь выученные модели, закреплённые в сознании клеем специфических ассоциаций.
Эффект выученных ассоциаций
И все это подводит нас к известному примеру с собаками Павлова, которых надрессировали выделять слюну при звуке колокольчика. Поначалу колокольчик звенел перед каждым приёмом пищи. Со временем кормление убрали из этой схемы, но звук колокольчика так и остался триггером для усиления слюноотделения.
Между приёмом пищи и звуком колокольчика нет никаких естественных ассоциаций. Но эта связь была "встроена" в сознание собак – в ходе регулярной практики они выучили и закрепили эту модель. Они выдавали физическую реакцию, которая на самом деле проходила по психологическому пути.
Перед проработкой убеждений курильщика, рассматривающего курение как физическую зависимость, я могу предположить: "А что, если бы я сошёл с ума и начал щёлкать пальцами по тысяче раз в день – после каждой чашки кофе, перед каждым перерывом в работе, на каждой встрече с друзьями, после каждого приёма пищи? И делал бы так каждый день на протяжении 20 лет?".
Если я буду снова и снова щёлкать пальцами, когда пью кофе, в моём сознании очень быстро сформируется ассоциация между чашкой кофе и этой моделью. Или моё сознание может привязать эту модель к тем моментам, когда я выхожу из офиса и стою у крыльца под дождём. И желание щелкать пальцами начнёт проявляться совершенно естественным образом.
И через какое-то время одна мысль о том, что я могу перестать щёлкать пальцами, покажется мне странной и неестественной – как будто это физическая необходимость, а не набор выученных ассоциаций и психологических ожиданий.
Поставьте эти убеждения под сомнение
Нам нужно проявить внимательность и осторожность для того чтобы не "купиться" на те самые идеи, которые на каком-то уровне убеждают людей принести себя в жертву ради того, что им кажется веской причиной.
Никотин быстро выводится из нашего организма. Примерно через 24 часа вы очиститесь на химическом уровне, и у вас останется только эта ассоциация - которая представляет собой психологическое ожидание, а не физическую потребность. Побуждения, исходящие от привычных ожиданий, чем-то похожи на токсичного бывшего, который названивает вам и пытается вернуть вас с помощью манипуляции.
В ходе работы с курильщиком я не делаю предположений о том, что он бросит курить прямо сегодня, или о том, что он совсем забудет о сигаретах, и эта навязчивая тяга больше никогда к нему не вернётся. Я экстернализирую эти побуждения, превращая их во что-то внешнее. Я не использую метафору физической зависимости, потому что она предполагает, что ваше тело пытается поймать вас в ловушку. Я описываю происходящее как внешние обстоятельства – как то, что исходит из внешней среды.
И здесь опять напрашивается аналогия с токсичным бывшим партнёром, склонным к неподобающему обращению. Этот человек воровал у вас деньги, убивал вашу самооценку, негативно влиял на ваше физическое и психическое здоровье и так далее. Вы были отличным вариантом для этого человека. Он многое получал от этих отношений, и, конечно же, он постарается всё вернуть. Однажды ночью он вам позвонит и начнет уговаривать вас вернуться – и, если вы устали или немного выпили, если вам скучно или одиноко, возможно, его и выслушаете…
Но вы заметите, что его голос теперь кажется вам таким слабым. И, чем больше вы сопротивляетесь его влиянию, тем слабее он становится. Вы можете перед ним устоять, и это получается у вас всё лучше и лучше. Наткнувшись на такое сопротивление, этот человек отправится на поиски другого объекта для манипуляции, травли и запугивания, другого "мальчика (или девочки) для битья".
Иногда я провожу рефрейминг симптомов синдрома отмены, рассматривая их как индикаторы исцеления. Но в общем и целом я придерживаюсь идеи о том, что этот мошенник по имени Курение пытается вернуть вас потому, что вы для него – очень удобный вариант и отличная партия. Но он обманывает вас и крадёт у вас деньги и здоровье, он портит вашу внешность и забирает у вас молодость, он сокращает количество лет, которое вы могли бы провести на этой земле.
И за это вы получаете всего лишь игрушку, которой вы можете занять свои руки. В таких условиях совершенно неудивительно, что этот обманщик попытается заманить вас обратно. Он будет это делать, но вы будете к этом готовы. И вы можете провести ментальную репетицию, помогая клиенту пережить и прочувствовать, каково это – проявить сопротивление и устоять перед таким воздействием.
В ходе подготовки клиента к возможному проявлению этой тяги в будущем нам нужно экстернализировать подобные побуждения (как будто вынося их во внешнюю среду) и устранить саму идею о физической зависимости, которая на каком-то уровне представляет собой убеждённость в собственной беспомощности. "Я попал в ловушку. Я ничего не могу сделать с физической зависимостью". Я думаю, что нам нужно проявить максимальную внимательность и осторожность, иначе мы рискуем попасть в цепкую хватку этой идеи и поверить в её истинность.
